La actuación dolosa del tomador a la hora de cumplimentar el cuestionario previo a la contratación de la póliza de seguro, de acuerdo con el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro

Con anterioridad a la suscripción de un contrato de seguro, es práctica habitual en el sector asegurador que las compañías aseguradoras sometan al tomador a un cuestionario previo a la suscripción de la póliza. Este cuestionario sirve, en esencia, para que la compañía aseguradora pueda tomar decisiones tan importantes como es el llevar a efecto el contrato o calcular la prima que cobrará al tomador en función del riesgo declarado. En este sentido, parece sensato pensar que en el marco de los seguros de salud, la prima variará en función de las enfermedades preexistentes declaradas, operaciones quirúrgicas previas o hábitos nocivos para la salud como el tabaquismo. Por su parte, en el ramo de no vida (i.e., Pólizas de responsabilidad civil de administradores y directivos), la prima dependerá, entre otros factores, de la facturación de la empresa tomadora, de la cantidad de filiales o del número de empleados contratados.

La obligación de declaración prevista en el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro ("LCS") es de carácter bilateral. Por un lado, el tomador debe declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, siempre de acuerdo con el cuestionario remitido por la compañía aseguradora. En otros términos, si la entidad aseguradora omitió someter al tomador a un cuestionario previo o las preguntas formuladas fueron excesivamente vagas y genéricas, la exclusión de cobertura por una incorrecta declaración del riesgo difícilmente será oponible por parte de la compañía.

En aquellos supuestos donde la entidad aseguradora cumplió con su deber de someter al tomador a un cuestionario previo y, sin embargo, este omitió datos por él conocidos que hubieran podido influir en la valoración del riesgo, es abundante la jurisprudencia que se centra en analizar qué ha de considerarse, a estos efectos, una ocultación dolosa de los datos.

En el marco de seguros de vida, podemos destacar la reciente sentencia del Tribunal Supremo de 14 de mayo de 2024, núm. 687/2024 (Rec. 5694/2019), que denegó la prestación solicitada por la demandante como consecuencia de un reconocimiento de incapacidad permanente absoluta ("IPA"), por entender que la tomadora y asegurada había silenciado antecedentes médicos indiscutiblemente relevantes y relacionados con la enfermedad que posteriormente dio lugar a la meritada IPA.  

En este sentido, la aseguradora había cumplido con su deber ex art. 10 de la LCS, sometiendo a la tomadora a un cuestionario previo de salud antes de formalizar el seguro de vida e invalidez. En este cuestionario, la compañía preguntó a la tomadora, entre otras cuestiones, si había acudido al médico en los últimos cinco años, cuestión que fue respondida de manera afirmativa, pero solo para revisiones rutinarias. Preguntada también la tomadora sobre si padece alguna enfermedad o si tenía pendiente en el momento de la suscripción de la póliza alguna intervención quirúrgica, contestó a ambas cuestiones de manera negativa.

No obstante, la situación clínica real de la tomadora distaba notablemente de lo manifestado en el cuestionario de salud. Así, en el mismo día en el que la tomadora firmó el cuestionario, esta había acudido al hospital para la realización de una prueba médica (mamografía) para el control de un fibroadenoma, con un diagnóstico inicial de 70% de padecer cáncer de mama, lo que motivó que se le indicara la necesidad de realizar una biopsia. Esta prueba diagnóstica se realizó tres días después de la firma del contrato de seguro y confirmó la existencia de un cáncer de mama totalmente avanzado.

Sobre la obligación del tomador de revelar los datos médicos por él conocidos, recuerda en esta sentencia el Tribunal Supremo que: "En el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta (sentencias 157/2016, de 16 de marzo, y 726/2016, de 12 de diciembre; 542/2017, de 4 de octubre). Lo determinante es el contenido material del cuestionario, pues como dice la sentencia 222/2017, de 5 de abril, lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) "fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas"".

En el supuesto de autos, el Alto Tribunal entiende que quien tiene antecedentes que dan lugar a una revisión que termina en un diagnóstico de cáncer, y que está pendiente de la realización de la prueba clínica que confirmaría o descartaría dicha enfermedad en el momento de cumplimentar el cuestionario previo, infringe conscientemente su deber de declarar el riesgo si manifiesta no tener problema alguno de salud.

En definitiva, el Tribunal Supremo revocó la sentencia de segunda instancia y consideró probado que existió mala fe en la declaración del riesgo por la asegurada, puesto que, cuando concertó el seguro, ya le había sido realizada una biopsia por un posible cáncer de mama y estaba pendiente de su resultado.

También, al respecto de un incumplimiento del art. 10 de la LCS, se manifestó la sentencia del Tribunal Supremo de 27 de septiembre de 2017, núm. 520/2017 (Rec. 866/2015). En el supuesto aquí enjuiciado, el tomador y asegurado había suscrito un seguro de vida vinculado a un préstamo hipotecario. La pretensión de la parte actora en el litigio (beneficiarios del seguro de vida y padres del asegurado, ahora fallecido) era el cobro del capital asegurado en caso de fallecimiento. Como hecho probado, consta que el fallecimiento del asegurado se produjo como consecuencia del uso o consumo habitual de estupefacientes no recetados médicamente. Sin embargo, preguntado en el cuestionario previo sobre si consume o ha consumido este tipo de sustancias, respondió negativamente.

Por ello, el Tribunal Supremo estimó que (entre otros motivos), habiendo formulado la aseguradora el cuestionario de forma clara y comprensible, existió un incumplimiento en el deber de declaración del riesgo por parte del asegurado, denegando así la prestación solicitada por los beneficiarios del contrato de seguro.

En conclusión, el art. 10 de la LCS refuerza la importancia del deber del tomador de declarar las circunstancias conocidas con la buena fe que debe presidir cualquier relación contractual. El incumplimiento doloso de esta obligación puede dar lugar a la exclusión de cobertura, especialmente cuando las omisiones o falsedades afectan a datos relevantes para la suscripción del contrato y la valoración del riesgo. No obstante todo lo anterior, la compañía aseguradora debe someter al tomador a un cuestionario claro y conciso, sin preguntas ambiguas o excesivamente genéricas.